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quarta-feira, 30 de novembro de 2011 - 09:51

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A Importância da Anamnese e do Exame Físico para o Cuidado do Enfermeiro

por: Renata Andrade Gobira

INTRODUÇÃO

Na área da saúde, existe uma preocupação crescente dos diversos profissionais em aprimorar conhecimentos técnicos e científicos, estimulando assim seu desenvolvimento e aumentando suas responsabilidades, de forma que o nível de assistência prestada ao cliente, família e comunidade seja qualificado.

Entre os enfermeiros, esta preocupação evidencia-se através do aprimoramento da aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) a qual é composta pelas seguintes etapas: histórico; exame físico; diagnóstico de enfermagem; prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem. A anamnese e o exame físico, etapas deste processo, representam um instrumento de grande valia para a assistência, uma vez que permite ao enfermeiro realizar o diagnóstico e planejar as ações de enfermagem, acompanhar e avaliar a evolução do paciente.

A SAE tem suas origens no processo de Enfermagem e a legislação brasileira ratifica isso através da Lei do Exercício Profissional, Lei nº 7498/86, em seu artigo 8º, dispõe que ao enfermeiro incumbe (...) a participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde (...), ou seja, cabe a nós, enfermeiro, sistematizar, individualizar, administrar e assumir o papel de prestador do cuidado de enfermagem junto à equipe.

No Brasil, o emprego do processo de enfermagem foi incentivado por Wanda de Aguiar Horta, na década de 1970, em São Paulo, que trouxe como referencial teórico a Teoria das Necessidades Humanas Básicas (NHB) de Maslow e Mohama. A Teoria das NHB engloba a Teoria da Motivação Humana de Maslow (1970) e de João Mohana (1964) que classifica as necessidades humanas em psicobiológicas, psicosociais e psicoespirituais.

Onde essas necessidades obedecem a uma hierarquia, ou seja, níveis de valores a serem ultrapassados, no momento em que o indivíduo realiza uma necessidade, surge outra em seu lugar, exigindo sempre que as pessoas busquem meios para satisfazê-la. Ressaltamos que o processo de enfermagem é embasado numa metodologia científica, e contempla as seguintes etapas: levantamento de dados (histórico), diagnóstico, planejamento, execução e avaliação.

No entanto, com a aplicação da SAE o processo de cuidar em enfermagem torna-se mais amplo, através de planejamento ainda mais individualizado, holístico e mantendo o conhecimento cientifico como ancora deste cuidado. Para isso é imprescindível o levantamento sistematizado dos dados do paciente, realizado no momento da internação ou na consulta de enfermagem, que consiste na primeira etapa da Sistematização da Assistência de enfermagem denominado de anamnese.

Segundo Porto, 2001, Anamnese significa Ana=trazer de volta, recordar mnese= memória, e é realizada através da técnica da entrevista. A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, no qual coleta-se destes dados, permite ao profissional de saúde identificar problemas, determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência . Alguns autores apresentam quatro tipos de dados coletados nessa primeira fase do Processo de Enfermagem: dados subjetivos, históricos e atuais.

Estes podem ser obtidos, utilizando-se: a entrevista, a observação, o exame físico, os resultados de provas diagnósticas, a revisão de prontuário e a colaboração de outros profissionais. O Exame Físico, etapa relevante para o planejamento do cuidado do enfermeiro, busca avaliar o cliente através de sinais e sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir problemas no processo de saúde e doença. Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no sentido cefalo-caudal, através de uma avaliação minuciosa de todos os segmentos do corpo utilizando as técnicas propedêuticas: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, diapasão, martelo de reflexo, espéculo de Collin, lanternas, otoscópios, luvas de procedimento estéril e não estéril, dentre outros. Além destes instrumentos básicos para a realização do exame físico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido, visão, audição, tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidar/ cuidado.

Um dos motivos que nos levou a pesquisar sobre este tema foi o fato de que se faz necessário à implementação da Sistematização da Assistência de enfermagem (SAE) em todas as instituições que o enfermeiro e a equipe de enfermagem estejam atuando. Assim sendo, este estudo justifica-se, pelo fato de possibilitar novas pesquisas, publicações e conseqüentemente, socialização de conhecimento sobre a importância da anamnese e do exame físico para o cuidado do enfermeiro

METODOLOGIA


Foi realizada uma revisão de literatura que conduza à compreensão do objeto de estudo e fundamentou a análise dos dados. Esta pesquisa foi desenvolvida através de documentos obtidos de bases indexadas como Bireme, Lilacs, Scielo e Google Scholar entre os anos 2000 - 2009, além de livros e revistas disponíveis nas Bibliotecas das Faculdades e Universidades públicas e particulares da cidade de Salvador. Dessa forma, os temas considerados convergentes com os propósitos já explicitados são: anamnese, exame físico, cuidado, enfermagem.

DISCUSSÃO

A enfermagem é uma profissão secular que desde os seus primórdios, teve sua formação voltada para o modelo de assistência centrado na execução de tarefas e procedimentos rápidos e eficientes, sob rígida disciplina. Os conhecimentos e atuação destes profissionais eram diretamente relacionados e subordinados aos saber médico. Não havia bases teóricas que norteavam a profissão e, por isto esta categoria desenvolvia as suas atividades de modo, eminentemente, tecnicista.

Em 1543, as primeiras Santas-Casas de Misericórdias foram fundadas. Nesta época, a Enfermagem aí desempenhada tinha cunho essencialmente prático(Turkiewicz, 1995 apud Tonini 2002). Em 1979, tem-se a criação do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem- CEPEN com isso os currículos passam a ser centrados na assistência curativa e estágios realizados em hospitais.

Com isso sabemos que a formaçäo da enfermeira tinha ênfase na conduta em detrimento do conhecimento. O Processo de Enfermagem (PE) consiste em um instrumento metodológico empregado para favorecer o cuidado, além de organizar as condições necessárias para a sua ocorrência. As etapas que o compõem - diagnóstico, intervenções e resultados de enfermagem - contribuem para o desenvolvimento de sistemas de classificação, considerados instrumentos tecnológicos importantes para o processo de raciocínio e julgamento clínico dos elementos da prática profissional das enfermeiras.

A metodologia do PE foi inserida nas escolas de enfermagem brasileiras, nos anos 70 em São Paulo, a partir das contribuições de Wanda Horta que trouxe como referencial teórico a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Maslow (1970) e Mahoma (1964).

Organizado em três partes, o referido livro reuniu os escritos de Horta publicados anteriormente. Na primeira parte, que trata da Filosofia da Enfermagem, a autora evidencia seu entendimento de que Filosofia é "pensar a realidade"; na segunda parte, ela descreve o Processo de Enfermagem; e, na terceira, apresenta o aplicativo do Processo de Enfermagem.

Seus estudos, publicados em textos, artigos e livros que têm como aspecto central o processo de enfermagem e a metodologia da assistência, foram utilizados em muitas Instituições de ensino de Enfermagem. Os escritos de Horta oportunizaram o desenvolvimento da enfermagem e a difusão das Teorias de Enfermagem. Ainda sobre o processo de enfermagem, é importante ressaltar que em 1955, Lydia Hall, durante uma conferência afirmou-se que a "enfermagem é um processo".

O termo Processo de Enfermagem foi utilizado pela primeira vez, onde foi dividido em três etapas: observação, a administração de cuidados e da validação. Ida Orlando, em 1961, pela primeira vez, é aplicado o termo para explicar cuidado de enfermagem. Seus componentes são comportamento do paciente, reação do enfermeiro e ação. É fundamental que o enfermeiro assista e avalie o seu cliente numa visão holística no tocante aos aspectos biopsico e espirituais.

Quando o corpo e ou a mente sofrem, a pessoa é afetada em sua totalidade. Não se deve, portanto, enfocar apenas as partes que incomodam o individuo. Para tanto, se faz necessário a realização de uma boa anamnese e de um completo exame físico a fim de identificar sinais e sintomas que necessitam de um cuidado individualizado e sistematizado da enfermagem.

Em relação à normatização do exercício profissional quanto ao Processo de Enfermagem (PE), destaca-se a Lei N° 7.498, de 25 de junho de 1986, pela qual foi determinado, como dever privativo do enfermeiro, o planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação dos serviços, bem como a prescrição da assistência de enfermagem. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resolução COFEN 272/2002, dispõe sobre a SAE apoiando legalmente a implantação dessa prática nas Instituições de Saúde de nosso país.

No artigo 3º estabelece que a metodologia deva fazer parte do prontuário do cliente/paciente/usuário, contempla as seguintes etapas: Histórico de Enfermagem Diagnóstico de Enfermagem, Prescrição, Evolução e Relatório de Enfermagem. A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um método científico, uma metodologia de trabalho da enfermeira, com o qual ela organiza a assistência de enfermagem, planeja o seu fazer, executa cuidados e avalia a assistência prestada. A SAE é o modelo metodológico ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial, favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que ele seja realizado e a instrumentalização dos enfermeiros para a implementação de um processo fundamentado cientificamente.

Dessa forma, implantar a SAE no processo de cuidar é uma maneira de tornar a atuação da enfermagem mais científica, pois possibilita promover uma assistência individualizada, direcionada para a identificação das necessidades humanas básicas de cada individuo e, conseqüentemente, obtenção de melhores resultados. Entretanto, o enfermeiro tem encontrado dificuldades na aplicação da metodologia da assistência de enfermagem como instrumento científico de trabalho, devido a obstáculos inerentes a formação acadêmica dos profissionais e as instituições de saúde em que estão inseridos e ao excessivo suporte tecnológico que transforma o profissional muito tecnicista.

Dentre eles destacamos: condições físicas e quantitativo de pessoal das instituições em que atuam; formação acadêmica dos enfermeiros que em algumas situações está voltada para uma abordagem que não estimula a aplicabilidade da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Ressalto que as grades curriculares do curso de enfermagem têm contemplado este conteúdo, no entanto a oportunidade de correlacionar da teoria com a pratica, no tocante a implementação da SAE, tem sido deficiente no cotidiano do enfermeiro.

Outros aspectos relevantes a não aplicabilidade da SAE é o aprendizado tecnicista em detrimento de uma abordagem mais científica, o processo de trabalho deste profissional, a lógica da priorização da atenção médica individualizada e curativa. O que acaba por proporcionar uma despersonalização no atendimento, causada pelo excesso de burocracia, pois o enfermeiro acaba não tendo tempo disponível para contemplar as etapas que compõem os processos sistematizados de enfermagem.

A anamnese e o exame físico são parte integrante deste Processo de Enfermagem, que consiste em um método sistematizado que o enfermeiro utiliza para a prestação de cuidados humanizados ao cliente, ao mesmo tempo em que auxilia os demais profissionais a tomarem decisões e avaliarem os diagnósticos, prevenindo complicações, facilitando o tratamento do cliente(11,15). Aqui é realizada a coleta dos dados.

A investigação feita nesta etapa é considerada de suma importância, pois se insuficiente ou incorreta pode levar ao diagnóstico de enfermagem errôneos e, conseqüentemente, resultará em um planejamento, implementação e avaliação inapropriados. Etimologicamente, a palavra anamnese vem do grego anamnesis, e significa recordar. A anamnese, na prática clínica, consiste na rememoração dos eventos pregressos relacionados à saúde, e na identificação dos sintomas e sinais atuais, no intuito principal de fazer entender, com a maior precisão possível, a história da doença atual que traz o paciente à consulta.

A anamnese clínica, ao rememorar os acontecimentos referentes às condições de saúde, será tanto mais fidedigna quanto mais for relatada pelo próprio paciente. Somente o paciente pode expressar suas próprias sensações; exceções se fazem em condições de incapacidade deste, em urgências, ou quando o paciente é ainda uma criança muito nova. A anamnese subseqüente oferece um quadro completo da história da doença atual e patológica pregressa da pessoa.

Descreve o indivíduo como um todo e a forma como ele interage com o ambiente. É poder conhecer este paciente num primeiro e importante momento, o que nos conduzirá de forma coerente as demais etapas desse contato. O exame físico representa um instrumento de grande valia para a assistência, uma vez que permite ao enfermeiro validar os achados da anamnese, identificar problemas, definir diagnóstico de enfermagem, planejar e implementar ações de enfermagem e acompanhar a evolução do paciente.

Como etapa relevante, procura por anormalidades, sinais objetivos e verificáveis que possam conter informações sobre os problemas de saúde significativos para a identificação dos diagnósticos de enfermagem, subsídios essenciais para o planejamento da assistência. A realização do exame físico de enfermagem é uma fase essencial da assistência sistematizada que deve ser executada de forma criteriosa pelos profissionais enfermeiros, visando uma atuação profissional científica.

A identificação correta dos problemas apresentados pelos pacientes, através de uma avaliação clínica cuidadosa, torna-se fundamental para o desenvolvimento das ações do enfermeiro. Assim, o Exame Físico é realizado de uma forma sistematizada, preferencialmente no sentido céfalo-plantar ou céfalo-caudal, com uma revisão minuciosa de todos os segmentos e regiões corporais.

Para a realização do Exame Físico o examinador necessita de conhecimentos científicos em anatomia, fisiologia, fisiopatologia, diagnóstico por imagem, análises laboratoriais, patologia clínica e semiologia, sem os quais ele não conseguirá detectar plenamente os problemas identificados e que necessitam de sua intervenção(13-14-15).

Esse contato direto com o paciente e o seu problema, ou direcionado por sua queixa, deverá ser levado em conta aquilo que ele explicitamente traz, bem como aquilo que ele não necessariamente traz verbalmente, mas pode nos mostrar através do seu comportamento, que é sua linguagem corporal ou linguagem não verbal.

As finalidades do exame físico são coletar os dados, garantir a prestação de assistência integral e formular os diagnósticos de enfermagem. Em sequência a essas fases importantes, temos fazendo parte da SAE o Diagnóstico de Enfermagem, onde o enfermeiro em posse das informações coletadas estará identificando os problemas de enfermagem e as necessidades humanas básicas afetadas que precisarão de uma atenção.

Seguida da Prescrição de Enfermagem, que fará uso desses problemas e necessidades afetadas para proporcionar a este paciente uma ação de forma individualizada e contínua com o objetivo de prevenir, promover, proteger, recuperar e manter a saúde deste individuo. E como etapa final a Evolução de Enfermagem, que se trata do registro do enfermeiro após avaliar o paciente constando os novos problemas identificados, os cuidados que foram prestados e o que será abordado nas próximas 24 horas.


CreativeCommons

Esta apresentação reflete a opinião pessoal do autor sobre o tema, podendo não refletir a posição oficial do Portal Educação.

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colunista

Renata Andrade Gobira

Graduada em Fisioterapia pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - 2004; Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário Jorge Amado - 2010. Pós-Graduação em Enfermagem do Trabalho - especialização lato sensu pela Universidade Católica Dom Bosco - em andamento.

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