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terça-feira, 1 de janeiro de 2008 - 00:00

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Candidose bucal como manifestação primária da SIDA

por: Colunista Portal - Educação


Buccal Candidosis as primary manifestation of AIDS

SINOPSE – É apresentado um caso clínico no qual foi dado um diagnóstico de SIDA a partir da manifestação bucal da candidose.

Kátia Cristina de Castro Macedo – Aluna de graduação em Odontologia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri/ UFVJM.
Juliana Costa Monteiro Caldeira – Aluna de graduação em Odontologia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri/ UFVJM.
Dr Cássio Roberto Rocha dos Santos – Prof. Titular de Cirurgia Bucal da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri/ UFVJM.
Dr Alberto Consolaro – Prof. Titular de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Bauru/ USP.

INTRODUÇÃO

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e a ocorrência da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) é, na atualidade um dos maiores desafios colocados para a ciência.

A SIDA foi oficialmente reconhecida como doença em janeiro de 1981 nos Estados Unidos, pelo Centro de Controle de Doença e Prevenção (CDC), a partir de uma maior incidência de casos de Sarcoma de Kaposi e pneumonia causada pela bactéria Pneumocystis carini em homossexuais masculinos ( SOUZA et al., 2000).

Segundo dados da OMS, 1997 apud Silva, 2000, existem no mundo, 30,6 milhões de pessoas infectadas com o VIH. Há predomínio no sexo masculino, com relação aproximada de quatro casos para cada um no sexo feminino, exceto na África Central, onde a relação entre os sexos é praticamente igual. Da mesma forma, os jovens são acometidos com maior freqüência: 90% dos pacientes têm idade média de 36,8 anos.

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida é caracterizada por apresentar um defeito adquirido e profundo da imunidade celular que acarreta maior susceptibilidade à ocorrência de infecções oportunistas e de neoplasias (FAUCI et al., LANE et al., 1983). É causada por um agente infeccioso viral (HIV), que se transmite pelo sangue ou líquidos corpóreos através do contato sexual, exposição parenteral e sangue infectado ou seus derivados, e pela transmissão perinatal pela mãe à criança (GELLS et al., 1984; SOOY, 1987). Já foi demonstrada a presença de anticorpos ou do vírus no líquor, leite, urina, sêmen, secreções vaginais, além das comumente econtradas na otorrinolaringologia como:

lágrimas, efusão do ouvido médio, cerúmem, muco nasal, saliva, pus e sangue (SOOY, 1987). A saliva tem poucas chances na transmissão da SIDA devido aos seus baixos níveis de títulos encontrados. O VIH é neurotrópico e pode ser encontrado nos tecidos neurais em aparentemente todos os estágios de infecção (SOOY, 1987).

Vários defeitos na imunidade têm sido identificados em pacientes com SIDA, como a redução da função dos linfócitos T, demonstrada pela anergia nos testes de hipersensibilidade cutânea do tipo tardia. A relação dos linfócítos T helper/T supressor (T4/T8), encontra-se invertida devido à redução dos linfócitos helpers, causado por ação direta do VIH (GOMES, SAKANO; MELO, 1989). A característica marcante desta doença e que suas manifestações são decorrentes de um déficit imunológico que resulta em suscetibilidade a infecções, germes oportunistas e processos neoplásicos .

As infecções causadas pelo vírus (VIH), podem provocar uma quantidade considerável de sintomas entre os quais as manifestações bucais exercem um papel importante pois, além de serem muito comuns, estão geralmente entre as queixas principais dos pacientes e se apresentam como primeiros sinais e sintomas dessa doença.

Em pacientes VIH positivos ou com SIDA, é imprescindível diagnosticar o estágio da doença para a indicação da terapêutica necessária (RODRIGUES; SOBRINHO; SILVA, 2005). As manifestações orais mais comuns nos pacientes soro positivos são: infecções de origens fúngicas como a candidose; infecções bacterianas: GUNA, gengivite e periodontite; infecções virais: herpes simples, varicella zoster, papiloma vírus, leucoplasia pilosa; manifestações de origem desconhecida: estomatite aftosa recorrente e aumento das glândulas salivares; doenças neoplásicas: Sarcoma de Kaposi ( SOUZA et al., 2000).

A candidose é uma infecção fúngica devido à presença de levedura do gênero Cândida, um membro da família Cryptococcaceae; 81 espécies são admitidas no gênero Candida sendo a Candida albicans a mais conhecida e a mais comum (SAMARANAYAKE et al., 1992).

Os microrganismos do gênero Candida são, em geral, comensais da cavidade bucal, mas em determinados indivíduos e em situações específicas podem transformar-se na forma parasitária, produzindo candidose bucal (JORGE et al., 1997). Dessa forma , esse fungo deixa a condição de saprófita, pois sua virulência supera a resistência do hospedeiro.

As leveduras são de ocorrência comum na cavidade bucal de indivíduos saudáveis, sendo a Candida albicans a espécie predominante na microbiota bucal , constituindo 60 a 70% do total de isolamento, seguida pela C. tropicallis e C. glabrata (STENDERUP, 1990).

Na década de 30 eram raras as doenças associadas às espécies de Cândida, e a candidose sistêmica era praticamente desconhecida. Na atualidade, a candidose superficial está entre as infecções mais comuns da pele e mucosa e tanto a superficial como a pofunda são problemas de saúde pública. Isso se deve aos avanços tecnológicos na medicina, ao aumento de casos da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), de hospedeiros imunodeprimidos de modo geral e devido ao tratamento com antibacterianos contribuindo assim para o desequilíbrio da microflora (PAULA, 1998).

A candidose oral está associada com a xerostomia, severidade da doença, imunossupressão e idade do paciente acima de 35 anos (MC CARTHY, G. M, 1992), contribuindo dessa forma para diminuição da qualidade de vida dos pacientes com SIDA.
O espectro das alterações bucais em pacientes VIH positivos é vasto, compreendendo mais de 40 lesões, as quais inúmeras vezes aparecem como as primeiras manifestações da doença (SOUZA et al., 2000; OMS, 1997 apud SILVA, 2000).

Verifica-se na literatura que há predominância de alguns tipos de lesões, entre os quais encontra-se a cadidose nas suas diversas apresentações clínicas. A candidose oral é uma das doenças oportunistas mais fortemente associadas à infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH). A instalação das doenças fúngicas é devido às profundas alterações que ocorrem na função imunológica mediada por linfócitos T, com redução da imunidade do paciente (CASSASSANI et al., 2002). A Candidose está presente geralmente quando a contagem de células CD4+ é menor que 200 cel/mm3 (RAVINA et al., 1996). Quanto à freqüência da candidose oral nos pacientes HIV positivos, há variação entre diferentes relatos, mas pode atingir até 94% dos indivíduos infectados, dependendo do estágio da infecção e da população analisada, o que ressalta a importância da candidose oral como marcador da progressão da doença e preditivo para o aumento da imunossupressão (MESQUITA et al., 1998).

CASO CLÍNICO

Paciente EJF, 32 anos, gênero masculino, leucoderma compareceu à consulta estomatológica no Hospital Lauro de Souza Lima - Bauru – São Paulo, queixando-se de lesão bucal que não cicatrizava há uns dois meses.

O exame clínico extra-bucal revelou, uma úlcera rasa de bordas amolecidas localizada no vermelhão do lábio inferior (fig1); e no intra-bucal, a presença de lesões esbranquiçadas localizadas no palato (fig2) e na língua (fig3). Essas lesões brancas se desgarravam quando eram manipuladas, sugerindo o quadro clínico de candidose bucal.


Figura 1 - Úlcera rasa de bordas amolecidas no vermelhão do lábio inferior.


Figura 2 - Lesões esbranquiçadas no palato.Figura 2 - Lesões esbranquiçadas no palato.


Figura 3 – Lesões esbranquiçadas na língua.


O paciente foi medicado com um comprimido de Fluconazol (100mg) e foi solicitado o exame laboratorial para verificar a presença do vírus da imunodeficiência humana.

Submetido a controle ambulatorial, após sete dias, observou-se melhora da úlcera no lábio (fig4), como também a ausência das lesões brancas na língua ( fig 5 ) e palato duro. O exame foi positivo para a presença do vírus da imunodeficiência humana.


Figura 4 – Lesão do lábio involuída após o tratamento istituído.


Figura 5 – Lesões esbranquiçadas involuídas após o tratamento instituído.


Figura 6 – Lesão do palato involuída após o tratamento instituído.



O paciente foi orientado para procurar um centro de referência para tratamento para VIH soropositivos da cidade de Bauru .

DISCUSSÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) tem merecido maior atenção por parte dos pesquisadores e dos órgãos de saúde de um modo geral, em virtude de sua gravidade. Isso decorre não apenas do índice de mortalidade que ela provoca mas, também, dos diversos aspectos sociais, econômicos e de saúde pública que estão a ela associados (SOUZA et al., 2000). Calcula-se que mais de 15 000 pessoas sejam infectadas por dia em todo o mundo (dados de 1999). A esmagadora maioria dos casos ocorre na África, onde a principal forma de transmissão é o sexo heterossexual, envolvendo prostitutas (OMS, 1997 apud SIVA, 2000).

Em alguns estudos têm-se verificado que os pacientes categorizados como usuários de drogas endovenosas representam os mais freqüentemente infectados pelo VIH (vírus da imunodeficiência humana) (BARONE et al., 1990; CEBALLOS et al., 1996; MONIACI et al., 1990), embora outros trabalhos indiquem como sendo os mais acometidos pela doença homens do grupo homo-/bissexuais (LASKARIS, 1992) (RAMIREZ et al., 1990; SHUlLTEN; KATE; WAAL, 1989).

Segundo os estudos de Souza et al., 2000 e Epstein et al., 1998, nota-se que quanto à forma de contágio, a principal foi a via sexual com o predomínio da homossexual , concordante com a literatura. Porém, é relevante salientar que a via heterossexual cresceu muito nos últimos anos, sendo potencialmente importante em homens e mulheres; em seguida vêm os viciados em drogas injetáveis (OMS, 1997 apud SIVA, 2000).

A presença de lesões orais em pacientes com SIDA tem sido motivo de diversos trabalhos, tendo em vista que essas manifestações orais representam os primeiros sinais da doença. Souza et al., 2000 afirma que as manifestações orais em paciente com SIDA representam uma parcela importante dos sinais e sintomas da doença e esse fato pode estar associado a fatores diversos como distribuição geográfica, comportamento de risco, condição sócio-econômica, entre outros, o que pode influir na prevalência de determinados tipos de lesões.

De acordo com Lima et al.,1994, a candidose é um verdadeiro sinalizador da evolução da doença até seu prognóstico.
Um fato que chama a atenção é a correlação que se observa entre comportamento de risco e a ocorrência de lesões orais. Os grupos de pacientes homossexuais e bissexuais foram os que apresentaram maior número de cândida enquanto, nos usuários de drogas ou receptores de sangue, foi menos freqüente. Esses achados são semelhantes a estudos realizados em populações de outros países americanos (FEIGAL et al., 1991; LAMSTER et al.,; RAMIREZ et al., 1990), porém diferentes daqueles realizados na Europa, onde a candidose e outras manifestações orais da SIDA, são mais freqüentes em grupos usuários de drogas endovenosas (BARONE et al., 1990; CEBALLOS et al.,; MONIACI et al., 1990).

De modo geral, as lesões orais presentes nesses pacientes correspondem àquelas por infecções fúngicas, bacterianas e virais, além de processos neoplásicos e outras entidades de etiologia desconhecida. A Candidose oral é a infecção oportunista mais freqüente encontradas em pacientes com SIDA(CASSASSANI et al., 2002).

Achados de Lima et al., 1994, verificaram que as infecções fúngicas se instalam em um grande número de pacientes VIH positivo, devido às profundas alterações que ocorrem na função imunológica mediada por linfócitos T. Dentre esses fungos patogênicos, a Candida albicans tem papel relevante no desencadeamento de infecções, apresentando-se como lesão inicial na freqüência de 3% a 30%, sendo as formas mucosas as mais comuns e precoces (SOUZA et al., 2000). Quanto à freqüência de candidose oral nos pacientes VIH positivos, há variações entre diferentes relatos, mas pode atingir até 94% dos indivíduos infectados, dependendo do estágio da infecção e da população analisada (CASSASSANI et al., 2002).

A candidose pode se apresentar em diversas formas clínicas: pseudomembranosa, eritematosa, hiperplásica e do tipo queilite angular. Laskaris et al., 1992 apud Souza et al., 2000, concluíram que a forma pseudomembranosas foi a mais freqüente.

A incidência das formas da candidose esteve de acordo com a literatura, onde, em ordem decrescente, encontram-se a pseudomembranosa, queilite angular e eritematosa (GREENSPAN, 1991, 2002; LASKARIS et al., 1992; PANGANATHAN et al., 2000).

Também foram observadas associações de formas de candidose presente em múltiplos sítios bucais. A causa pode estar relacionada à imunossupressão causada pela diminuição dos linfócitos CD4 e a fatores locais, dentre os quais, a xerostomia. A xerostomia é a diminuição da secreção salivar e é freqüentemente contemplada em indivíduos VIH positivos, podendo favorecer traumas teciduais, condição importante para a infecção com Cândida albicans e diminuição de proteínas antimicrobiais (MC CARTHY et al., 1992; BENTSEN et al., 1994; PATTON et al., 1998). Todavia, após a introdução de terapêuticas medicamentosas anti-retrovirais, houve diminuição das manifestações bucais. No entanto, uso prolongando de antibiótico sistêmico devido a alterações na flora local favorece a proliferação da candida albicans , o que pode causar candidose (PERAZZO et al., 2004). A utilização de múltiplos antibióticos por períodos prolongados merece atenção especial, pois sabe-se que os antibióticos aumentam a colonização intestinal. Para que a antibioticoterapia constitua uma medida eficaz contra candidose, ela deve ser feita com prudência e racionalidade (COLOMBO, 2003). A persistência ou reaparecimento de doenças da boca pode refletir resistência terapêutica ou progressão de doenças generalizadas.

CONCLUSÃO

A literatura pertinente revisada permite considerar a candidose bucal a infecção fúngica mais prevalente em pacientes soropositivos, traduzindo uma infecção oportunista de grande valor prognóstico.

A candidose oral pode anteceder as manifestações sistêmicas em pacientes portadores do vírus HIV. Esse fato aponta para o importante papel do cirurgião-dentista na prevenção e diagnóstico precoce da SIDA.

RESUMO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) é caracterizada por apresentar uma alteração da imunidade celular que acarreta em uma maior susceptibilidade à ocorrência de infecções oportunistas e de neoplasias. As manifestações bucais da SIDA são muito comuns e podem ser as primeiras manifestações desta doença. A candidose oral é uma das lesões oportunistas mais fortemente associadas à infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), sendo considerada um marcador da imunodeficiência adiquirida. Este trabalho, apresenta um caso clínico, no qual o paciente portador de candidose bucal procurou atendimento e foi diagnosticado como sendo portador da SIDA. Este fato aponta para o importante papel do cirurgião-dentista na prevenção e diagnóstico precoce da SIDA.
Palavras – chave: Candidose, manifestação bucal, SIDA.

SUMMARY

Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) is characterized by changes on cell-mediated immunity that provoke an increased susceptibility to opportunistic infections and neoplasias. Buccal manifestations are very commom and can be the first signs of AIDS. Oral candidosis is one of the Human Immunodeficiency Virus (HIV) most strongly associated opportunistic diseases and have been considered a marker of acquired immunodeficiency. This study presents a clinical case of one patient with buccal candidosis who looked for attendance and then was diagnosed as HIV carrier. That fact indicates the surgeon-dentist´s important role on the prevention and early diagnosis of AIDS.

Key words
: Candidosis, buccal manifestation, AIDS.

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Data de Publicação do Artigo:

20 de Junho de 2007

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