Toxicidade no Sistema Nervoso Central

11/12/2012 10:41:00


O sistema nervoso central é o alvo inicial para a toxicidade dos anestésicos locais. Os efeitos de anestésicos locais no sistema nervoso central são bifásicos (estimulação/depressão). Embora a maioria de sinais clínicos das ações tóxicas dos anestésicos locais no sistema nervoso central sejam estimulatórios, a causa fisiológica real é depressiva. O efeito estimulatório é o resultado indireto de uma depressão de centros inibitórios cerebrais. Esta estimulação generalizada do cérebro pode causar convulsões tônico-clônicas. Em níveis plasmáticos subtóxicos, entre 0.05 a 4mcg/ml de sangue, a lidocaína produz efeitos anticonvulsivantes e sedativos. Entre 4 a 7mcg/ml, uma estimulação suave do sistema nervoso central pode ser vista. Os sinais suaves representam depressão de centros cerebrais corticais mais elevados.

A seguir, os centros cognitivos e do raciocínio são deprimidos. A dormência perioral que ocorre não é inteiramente uma manifestação central; pode representar o efeito direto do anestésico local sobre o tecido altamente vascularizado da cavidade oral. Acima de 7 mcg/ml observamos sintomas progressivamente mais graves.

Se os níveis séricos de lidocaína alcançar 7.5 a 10mcg/ml, ocorrerão convulsões tônico-clônico generalizadas. As convulsões são tipicamente de duração curta e autolimitadas. Entretanto, a parada respiratória é comum por causa da depressão do centro respiratório que acompanha a convulsão e a falta de “drive” respiratório. A progressão do quadro, com hipóxia, cianose e parada cardíaca é facilitada pela combinação deletéria de consumo aumentado de oxigênio, causado pelos movimentos convulsivos, e diminuição da oferta (depressão respiratória).

Em artigo de 2003, Moorthy e colegas descreveram uma série de casos de intoxicação por anestésicos locais que ocorreram em anestesia para cirurgia oftalmológica, com predominância de manifestações neurológicas e ocorrência de parada respiratória nas suas evoluções. Muito embora fossem casos graves, todos se recuperaram bem, frente a medidas de reanimação adequadas.

O sistema cardiovascular é mais resistente aos níveis elevados de anestésicos locais. Doses subtóxicas de anestésicos locais demonstraram ações cardiodepressoras comparáveis ao antiarrítmico quinidina. Anestésicos locais produzem depressão direta do miocárdio, retardam a condução do impulso elétrico pelo nó atrioventricular (AV) e prolongam o período refratário. Lidocaína e o procainamida foram usados como antiarrítmicos por três décadas.

A dose antiarrítmica inicial mínimo de lidocaína recomendado pela American Heart Association é 1 a 1.5 mg/kg, que produz um nível sérico de 1.5 a 5 mcg/ml em um adulto médio de 70 kg. Em níveis acima de 5 mcg/ml, nota-se moderada ou severa a depressão miocárdica. A bradicardia, as ações inotrópicas negativas e a vasodilatação periférica ocorrem progressivamente até um nível plasmático de 10 mcg/ml.

Em níveis acima de 10 mcg/ml, a vasodilatação e a bradicardia severas conduzem a fibrilação ventricular e assistolia. Assistolia secundária a intoxicação por anestésicos locais é virtualmente irreversível. Numerosos casos de colapsos cardiovasculares anestésico-induzidos foram relatados em seres humanos. A maioria destes achados ocorre com AL potentes, altamente lipossolúveis e com ligação protéica alta.


A bupivacaína, a etidocaína, e a tetracaína produziram efeitos depressores maiores em concentrações mais baixas do que lidocaína, mepivacaína ou prilocaína. Além disso, a bupivacaína é mais arritmogênica do que a lidocaína. A bupivacaína bloqueia o nó sinoatrial (SA); prolonga o intervalo PR e induz um tipo mais reentrante de arritmia. Isto é devido ao fato de que a bupivacaína está ligada mais fortemente ao sítio do receptor dentro dos canais de sódio (fast in, slow out) do que a lidocaína (fast in, fast out); especialmente quando observamos o músculo cardíaco.

Alguns experimentos mostram que a neurotoxicidade central dos anestésicos locais aumenta o tônus simpático sobre o coração, o que poderia ser a principal causa de arritmias cardíacas no indivíduo acordado e intoxicado por ANESTÉSICOS LOCAIS.

Pesquisadores estudaram a toxicidade cardiovascular relativa de anestésicos locais em cães e mostraram que a letalidade tinha correlação direta com as potências relativas das drogas.

Demonstrou que a bupivacaína produziu o maior grau de hipotensão e colapso cardiovascular com dose letal mais baixa, seguido pela tetracaína e pela etidocaína. Lidocaína foi a mais segura, considerada a menos provável de induzir efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos.

Ao contrário dos efeitos inotrópicos, o mecanismo exato da ação cronotrópica negativa é desconhecido. Especula-se, entretanto, que a diminuição na contratilidade miocárdica pode ser devido ao bloqueio dos canais de sódio ou à liberação aumentada do cálcio. De La Coussaye e colegas relataram que o efeito inotrópico negativo maior da bupivacaína está relacionado à quantidade da droga que se liga ao miocárdio. A lipossolubilidade menor da lidocaína impede uma concentração intracelular mais elevada da medicação e diminui desse modo, seu potencial inotrópico negativo.

A ropivacaína é mais segura do ponto de vista cardiovascular do que a bupivacaína e também menos potente. Provoca alterações hemodinâmicas similares às causadas pela bupivacaína, mas altera menos a condução do impulso nervoso no coração (QRS e Ventrículo). Entretanto, há relatos de paradas cardiorrespiratórias provocadas por este AL na literatura, com evolução melhor do que as causadas com bupivacaína.

Autor: Colunista Portal - Educação






Fonte: Portal Educação - Cursos Online : Mais de 1000 cursos online com certificado


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