Prática Recomendada: Desbridamento de Feridas

13/08/2012 07:21:00


 ENQUADRAMENTO GERAL

O desbridamento de feridas consiste na remoção do tecido não viável, detritos celulares, exsudado e todos os resíduos estranhos, de forma a minimizar a infecção da ferida e promover a sua cicatrização. Este procedimento é executado regularmente em meio hospitalar e em ambulatório, mas casos de gravidade moderada a elevada são enviados para o hospital, para uma maior vigilância e acompanhamento.



A presença de tecido necrótico, detritos celulares, exsudado e outros resíduos podem atrasar o processo de cicatrização da ferida, uma vez que promovem a proliferação bacteriana e causam inflamação crónica do tecido recém-formado. São utilizadas uma ou várias técnicas de desbridamento na limpeza da ferida e remoção de resíduos a fim de impulsionar a cicatrização.



O desbridamento da ferida é um procedimento de moderado a altamente invasivo, muitas vezes doloroso, sendo necessário recorrer a analgesia eficaz, embora nem todos os casos necessitam. O desbridamento da ferida deve ser executado por médicos e enfermeiros. O familiar de referência e/ ou prestador de cuidados pode estar presente a quando da execução deste procedimento, a menos que a sua presença interfira com a prestação de cuidados adequados ou a pedido do utente.


O que é essencial conhecer do desbridamento, antes do procedimento? Avaliar o que o utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência sabe sobre o desbridamento. Fornecer informações sobre o desbridamento da ferida e abordar as questões/ problemas; O utente pode sentir dor significativa durante e após o procedimento, bem como ansiedade antecipatória relacionada com experiencia prévia de desbridamento doloroso; Se o utente comunica verbalmente, questioná-lo acerca da dor (5º Sinal Vital) vivida durante o procedimento.



A dor deve ser avaliada através da escala numérica referenciada Circular Normativa nº 09/DGCG. A analgesia ou anestesia deve ser aplicada para controlo da dor; Se o utente referir ansiedade em relação ao procedimento, ensinar exercícios de respiração profunda abdominal e outras técnicas de redução do stress, conforme necessário; Se o utente se apresentar não comunicativo, não devemos assumir à partida que este não vai sentir dor. Se existe forte potencial para dor, administrar analgésico prescrito de forma adequada antes do procedimento.



Monitorizar a linguagem corporal (comunicação não-verbal) e caso necessário os sinais vitais durante o procedimento para despiste de dor; Registar no processo do utente todas as informações anteriormente referenciadas. Explicar o procedimento ao utente/ prestador de cuidados/ familiar de referência; Obter o seu consentimento informado; Em termos de material necessário, este varia consoante o tipo de desbridamento que se irá executar, mas de uma forma geral utiliza-se: Luvas estéreis; Analgésico prescrito; Apósitos para o desbridamento; Instrumentos para o desbridamento cortante; Material de penso diverso.



Realizar lavagem das mãos e calçar luvas, para assim reduzir o risco de infecção da ferida. No desbridamento cortante é utilizada a técnica asséptica cirúrgica, sendo nos restantes utilizada a técnica asséptica médica (técnica limpa).



TÉCNICAS DE DESBRIDAMENTO: Desbridamento Autolítico

O desbridamento autolítico é um processo natural que pode ser promovido através do uso de produtos que têm por base o princípio da terapia em ambiente húmido, sendo que surge da conjunção de três factores: hidratação do leito da ferida, fibrinólise e a acção de enzimas endógenas sobre os tecidos desvitalizados25,12. Este tipo de desbridamento é selectivo, atraumático, não requer habilidades técnicas muito específicas e geralmente é bem tolerado pelos utentes12,24.


Contudo é o método de desbridamento mais lento4, não devendo assim ser utilizado quando se necessita de um desbridamento urgente. Todo o tipo de material de penso que promova o ambiente húmido é um excelente veículo de promoção de desbridamento autolítico, salientando-se os hidrogeles, hidrocolóides, espumas, filmes transparentes ou alginatos de cálcio2. Estes criam um ambiente húmido no interface da ferida, que estimula a atividade das enzimas proteolíticas endógenas dentro da ferida, liquefazendo e separando o tecido necrótico do tecido saudável12.



Desbridamento Enzimático

Este método de desbridamento passa fundamentalmente pela aplicação tópica de enzimas proteolíticas ou exógenas no leito da ferida, como a Colagenase, Fibrinolisina ou Papaína-Ureia16,22. Os agentes Enzimáticos podem ser usados como método principal de desbridamento, especialmente quando não é possível o desbridamento cortante, bem como em combinação com outros métodos de desbridamento (desbridamento cortante conservador e desbridamento autolítico)22,21. A colagenase é a única preparação enzimática tópica existente no mercado português, apresentando-se na forma galénica de pomada que, contém colagenase clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina branca19.

Trata-se de uma enzima derivada do Histolyticum do Clostridium que, quando aplicada, trabalha seletivamente do "fundo para o topo", quebrando as fibras de colagénio que unem o tecido não viável ao leito da ferida13. A colagenase está indicada no desbridamento de tecido necrosado e desvitalizado, devendo ser aplicada em tecido húmido, uma vez que a enzima requer humidade para exercer a sua atividade biológica pretendida, podendo esta humidade ser obtida através do exsudado da própria ferida10, 21.



É seletiva pois funciona apenas em tecido inviável e não é prejudicial ao tecido de granulação22,21. Trata-se de uma escolha segura e eficaz no desbridamento da ferida, sendo que os efeitos secundários tendem a ser suaves e transitórios21. Procedimento: - Limpar a ferida com NaCl 0.9%2,21; -Por vezes há necessidade de efetuar alguns cortes, com bisturi, de forma a permitir a penetração do produto2,21; - Aplicar uma camada fina de pomada no tecido necrosado2; - Ter em conta que determinados iões metálicos (por ex. prata) inativam a atividade biológica da colagenase2,21; - Vigiar e proteger a pele perilesional9, uma vez que a colagenase potencia a resposta inflamatória o que leva a um aumento da produção de exsudado; - Utilizar um apósito secundário que mantenha um ambiente húmido, para o agente enzimático exercer a sua actividade2; - A aplicação diária da colagenase pode ser mudada para cada 48 horas7; - A aplicação deve ser interrompida quando o desbridamento é conseguido e o tecido de granulação se encontra bem definido21.



Desbridamento Cortante

O desbridamento cortante, surge como uma opção eficaz, rápida com boa relação custo-eficácia.11 É considerada como prática de referência para o desbridamento de feridas ("gold standard"), pela maioria dos peritos na área,14 no entanto há falta de evidência (nomeadamente dados de estudos experimentais) que comprovem a sua vantagem sobre os outros métodos. Quem efetua o desbridamento cortante deve possuir competências para lidar com eventuais complicações, e conhecimento da anatomia da região, principalmente no que respeita à proximidade de estruturas vasculares, nervosas ou tendinosas.



O desbridamento cirúrgico, consiste na remoção de tecido morto, juntamente com uma margem de tecido saudável, de forma a torná-la numa ferida efetivamente limpa. Só pode ser efetuado por Cirurgiões.1,20,11 Por seu lado o desbridamento cortante conservador, consiste na remoção de tecido morto com bisturi ou tesoura esterilizados, acima do nível do tecido viável, cuidadosamente, camada por camada1: Não tem por objetivo a remoção de todo o tecido necrótico numa só sessão, devendo ser complementado com outros métodos.



Suspender na presença de dor ou sangramento, indicadores de tecido viável; 20 Deve ser realizado em local tranquilo, com boa iluminação, onde existam condições para realização de técnica asséptica e atendimento para possíveis complicações;20 Pode ser realizado por Médico ou Enfermeiro; 1 Associado a taxas de cicatrização elevadas; 27 Indicado em necrose aderente ou tecidos desvitalizados. Pode e deve ser usado em feridas infectadas.


È fundamental uma documentação rigorosa das características e evolução das feridas; 1 Precauções: Membros inferiores com presença de isquémia; 20 Doentes anticoagulados; 20 Feridas em regiões com tendões; 1,20 Contra-Indicações: Doentes com dedos isquémicos/mumificados; 20 Necrose estável dos calcâneos (sem rubor, drenagem ou flutuação na área adjacente); 6,20 Perturbações de coagulação; 20 Feridas malignas/oncológicas; 20 Áreas próximas de: Estruturas vasculares, próteses, fístulas para diálise; 20 No caso de hemorragia, fazer compressão local e aplicar penso hemostático (ex: alginato de cálcio).



Técnicas para desbridamento cortante conservador Cover: Utiliza-se uma lâmina de bisturi para descolamento dos bordos do tecido necrótico. Após o descolamento completo dos bordos e melhor visão do comprometimento tecidular, inicia-se a retirada da área comprometida separando-a do tecido integro, até que toda a necrose saia em forma de uma tampa. 9 Slice: Com uma lâmina de bisturi remove-se em "fatias" a necrose que se apresenta na ferida de forma desordenada.



O Desbridamento Cortante Conservador Parcial, consiste em cortes paralelos e perpendiculares com o bisturi (técnica "square"). Têm por objetivo potenciar a ação do desbridamento enzimático e autolítico. Com uma lâmina de bisturi faz-se pequenos quadrados no tecido necrótico. Usada para facilitar a penetração de substâncias desbridantes 15 Desbridamento Biológico As larvas foram utilizadas durante muitos séculos para promover a cicatrização de feridas, removendo o tecido necrótico e infectado a partir da superfície das feridas.26 As larvas segregam enzimas proteolíticas que com segurança removem o tecido necrosado/ infectado, e desinfetam a ferida.

A terapia de desbridamento larvar (TDL), tem como vantagem ser eficaz e indolor, mas pode levar de 15-30 minutos para uma aplicação segura. 26 Modo de aplicação da TDL: Fornecer informações sobre o TDL na ferida, abordar as questões/ preocupações; 23 Obter o consentimento informado do utente; 23 Limpar a ferida com soro fisiológico para remover detritos residuais; 23 Executar protecção da pele peri-lesional, produtos à base de óxido de zinco ou penso hidrocolóide; 23 Aplicar larvas estéreis por meio de BIOBAG® (BioFOAM®) ou directamente no leito da ferida (permanecer até 72h); 23 Executar penso secundário como forma de fixação da TDL; 23 Proporcionar sempre que possível analgesia 30 minutos antes do procedimento ou mudança de penso, uma vez que pode ser doloroso.



Ter presente que mais de 4000 médicos em 20 países atualmente prescrevem TDL para o desbridamento de feridas.26 Até a data de elaboração deste documento, esta técnica não está disponível no CHON. Desbridamento Mecânico A abordagem do desbridamento mecânico pode ser efetuada segundo o método compressa húmida/ compressa seca, método hidroterapia ("whirlpool") e método de irrigação da ferida (lavagem pulsátil) 3 O método de compressa húmida/ compressa seca quanto ao modo de aplicação: Aplicar compressa seca no leito da ferida; 23 Humidificar (embeber) a compressa com NaCl 0,9%;23 Colocar compressa seca em cima da compressa humidificada; 23 Remover compressa quando esta estiver seca. 23 Este método tem a vantagem de usar materiais mais baratos (por exemplo, compressas e soro fisiológico), mas é não selectivo, ou seja, remove tecidos viáveis e inviáveis, podendo causar dor ao utente e hemorragia na ferida.



Alguns especialistas recomendam este método somente para as feridas infectadas e não passíveis de outro método 23 A hidroterapia ("whirlpool") é um tipo de desbridamento mecânico em que o utente é colocado numa banheira de hidromassagem por 10-20 minutos. A ação de agitação da água amacia e solta os detritos da ferida. Este procedimento é geralmente executado por fisioterapeutas. As desvantagens deste método é que requer equipamento caro, pode aumentar o risco de infecção devido à contaminação da água em turbilhão por outros utentes e pode traumatizar o leito da ferida ou macerar o tecido viável.



O desbridamento por lavagem pulsátil é executado utilizando a combinação da irrigação (4-15 libras por polegada quadrada [psi]) e sucção. A lavagem pulsátil promove um desbridamento efectivo, mas necessita de equipamentos especializados caros, muitas vezes causa desconforto e pode levar à condução das bactérias aos tecidos profundos da ferida. Desbridamento Quimico Independentemente da sua concentração, as soluções de hipoclorito, como a Solução de Dakin, tem efeitos nocivos nas células envolvidas no processo de cicatrização de feridas18: Tóxico para a circulação capilar do tecido de granulação; 8 Retarda a angiogénese; 8 Danifica tecido saudável subjacente e circundante;5,8 Interfere com função dos fibroblastos e com a síntese do colagénio; 8 Outros exames, tratamentos ou procedimentos podem ser necessários antes e depois do desbridamento da ferida toma do analgésico (PO) deve ser efectuada 30 minutos antes de um procedimento de desbridamento potencialmente doloroso, a anestesia geral pode ser necessária para o desbridamento cirúrgico; Os analgésicos podem ser prescritos para controlar a dor pós desbridamento; Se a ferida apresenta sinais de infecção clinicos de infecção, realizar zaragatoa/ biópsia para identificação do agente patogénico ( de acordo com prescrição médica ou protocolo de serviço), para posteriormente ser medicado com antibiótico adequado.



ASPECTOS A TER EM CONTA

O aparecimento de febre, inflamação, material purulento na ferida entre outros sinais, sugere infecção localizada, que pode evoluir para septicemia e possivelmente a morte se não for adequadamente tratada. Informar o médico caso estes aspectos estejam presentes; Na aplicação de produtos, por exemplo a colagenase, ter presente que esta é irritante para a pele saudável em redor da ferida, por isso deve-se aplicar produtos barreira como forma de prevenção; O exsudado libertado pela ferida é prejudicial a pele peri-lesional. Por isso, há que protegê-la com cremes barreiras e com material adequado à quantidade de exsudado libertado.

 


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FICHA TÉCNICA

A elaboração deste documento, resulta de 6 revisões sistemáticas da literatura, um método de investigação científica, utilizado para consultar e reunir a evidência cientifica mais recente.


A finalidade, é a obtenção de uma "checklist" de intervenções necessárias para a realização do desbridamento. Por cada técnica de desbridamento foram efetuadas pesquisas em bases de dados científicas, obedecendo a um conjunto de palavras-chave e critérios de inclusão/exclusão de artigos, específicos.
Desbridamento Autolitico ? Desbridamento Enzimático ? ? Desbridamento Cortante ? Desbridamento Biológico ? Desbridamento Mecânico ? Desbridamento Químico ?

Autor: Vítor António Soares Santos






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